Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы и возможности их коррекции у детей и подростков

И. Б. Миронов¹, Е. В. Миронова²

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный научно-практи­ческий центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва.

¹Врач-нейрохирург, член европейской ассоциации нейрохирургов (EANS).

²Врач-невролог, кандидат медицинских наук.

Статья посвящена актуальной проблеме современной неврологии – череп­но-мозговой травме в детском возрасте. Представлены классификация форм, оценочные шкалы, клиническая картина и инструментальная диа­гностика черепно-мозговой травмы. Показано многообразие отдаленных последствий ЧМТ и возможные пути их медикаментозной коррекции у де­тей.

Ключевые слова: отдаленные последствия ЧМТ, астенический синдром, посттравматиче­ская цефалгия, посткоммоционный синдром.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы исследования детской черепно-мозговой травмы обусловле­на значительной распространенностью, высо­ким процентом инвалидизации и смертности детей. По данным ВОЗ отмечается постоян­ный рост частоты ЧМТ на 1-2% в год. Ряд ав­торов публикуют данные, что ЧМТ в детском возрасте встречается чаще, чем у взрослых па­циентов. Это обусловлено рядом факторов: относительно большим размером головы у де­тей относительно тела, несовершенностью ко­ординации движений, большей активностью и любопытством детей. Данные о летальности при ЧМТ значительно варьируют в разных регионах Российской Федерации и составляют от 12-30% и более [1]. По данным НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии, тяжелая ЧМТ составляет около 6% (среди детей, госпитализированных с нейротравмой), что соответствует 4000 инвалидов в год.

Сле­дует отметить, что лечение последствий ЧМТ напрямую зависит от коррекции осложнений, требует применения высокотехнологичных методов лечения, дорогостоящих лекарствен­ных препаратов и сопряжено со значительны­ми экономическими потерями. Однако, не­смотря на проведенное лечение, процент инвалидизации остается чрезмерно высоким. На данный момент в РФ отсутствует единый реестр детской и взрослой ЧМТ и ее позд­них последствий. Это значительно усложня­ет статистический анализ общей распространенности и исходов заболевания. Сегодня в мире отсутствуют крупные мультицентровые исследования отдаленных последствий ЧМТ, касающиеся нейропротекции, нейрореанимации, нейрохирургии в детской прак­тике. Следует отметить и положительные но­вости, касающиеся разработки группой авто­ров национальных рекомендаций по лечению пострадавших детей с ЧМТ [2], это первый в Российской Федерации документ, который строго регламентирует алгоритм действий при оказании медицинской помощи детям на разных этапах медицинской эвакуации вплоть до действий в специализированном стациона­ре с нейрохирургической службой.

Существует множество классификаций ЧМТ. Мы приведем наиболее часто исполь­зуемые в повседневной практике врача. По степени тяжести ЧМТ классифицируется на легкую, средней тяжести и тяжелую. К ЧМТ легкой степени относится сотря­сение головного мозга – функци­ональное нарушение нервной де­ятельности, которое характери­зуется эпизодом травмы головы с дальнейшим развитием обще­мозговой (головная боль, тошнота, рвота) симптоматики. При инструментальной диагностике (краниографии в двух проекциях, КТ/МРТ головного мозга, нейросонографии) патологических изменений не выявляется. В литературе встречаются данные о повыше­нии глиального нейроспецифического бел­ка S-100 при ЧМТ [3], однако в повседнев­ную практику данный биохимический анализ пока не вошел.

К ЧМТ средней тяжести относится ушиб головного мозга легкой степени. В клиниче­ской картине часто отмечается потеря созна­ния после удара по голове, доминирует общемозговая симптоматика и очаговые симптомы. При краниографии выявляются линии переломов, в грудном возрасте наиболее часто локализующиеся в теменных костях, существу­ет особый вид вдавленных переломов по типу «целлюлоидного мячика», который требует экстренной нейрохирургической операции. При этом на КТ и МРТ подтверждаются костно-травматические изменения черепа, однако в веществе головного мозга изменений может и не быть. Ушиб головного мозга легкой степе­ни всегда верифицируется при выявлении переломов костей свода и основания черепа.

ЧМТ тяжелой степени включает ушиб го­ловного мозга средней и тяжелой степени, сдавление головного мозга, диффузное аксональное повреждение (ДАП). Вариабельность клинических проявлений обусловлена локализацией повреждения и стадией дислокаци­онного синдрома. В клинической картине до­минирует угнетение уровня бодрствования, стандартом оценки которого является баль­ная шкала комы Глазго (CGS) и присоедине­ние очаговой симптоматики в виде гемипареза, анизокории, генерализованные и парциаль­ные эпилептические приступы.

Рис 1. На краниограмме во фронталь­ной проекции визуализируется линей­ное просветление – линия перелома правой теменной кости. При клиниче­ском осмотре определяется подкожная гематома в правой теменной области.

При КТ/МРТ головного мозга выявляются значительные кост­ные повреждения, ушибы веще­ства головного мозга с геморраги­ческим пропитыванием, вну­тричерепные гематомы, что тре­бует экстренной нейрохирурги­ческой операции.

По распространению воздей­ствия повреждающего фактора ЧМТ классифицируется как закрытая - без повреждения кожных покровов, открытая (проникающая/непроникающая). Открытая непроникающая ЧМТ характеризуется нали­чием повреждения кожных покровов и апо­невроза с сохранением целостности твердой мозговой оболочки. При возникновении по­вреждения твердой мозговой оболочки и ликвореи, ЧМТ классифицируется как открытая проникающая. Данная классификация обу­словлена высокой вероятностью возникновения инфекционных осложнений при от­крытой проникающей ЧМТ и требует пре­вентивного назначения антибактериальных препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, для предотвращения бак­териальных менингитов и энцефалитов – ургентных осложнений ЧМТ.

Рис 2. На КТ в аксиальной проекции визуализируются множественные очаги ушиба 3-4 типа (по В. Н. Корниенко) [4] лобных долей с геморраги­ческой трансформацией, отмечается выраженный отек вещества головно­го мозга, компрессия желудочковой системы.

Общепринятым мировым стандартом оценки качества жизни пациентов, пере­несших ЧМТ, является шкала исходов Глаз­го (Glasgow Outcome Scale, GOS) [6, 7]. Данной шкалой производится баль­ная оценка состояния пациента. Так, одному баллу соответствует смерть пациента, двум баллам – вегетативный статус, трем и четырем баллам соответствует тя­желая и умеренная инвалидизация, пяти баллам соответствует полное восстановление или с ми­нимальным дефицитом. В прак­тической работе врача часто используется рас­ширенная шкала исходов Глазго, которая име­ет более развернутый и уточненный характер оценки качества жизни пациентов.

В течение ЧМТ выделяют следующие пе­риоды: острый период от 2 до 10 недель в за­висимости от клинической формы ЧМТ; про­межуточный период от 2 до 6 месяцев; отда­ленный период (независимо от клинической формы): при клиническом выздоровлении – до 2 лет. Каждый из этих периодов характе­ризуется особенностями течения клинической картины [8]. Классификация послед­ствий ЧМТ находится в стадии разработки [9]. На настоящий момент предложен усо­вершенствованный и расширенный вариант классификации с учетом патогенетических особенностей возникновения, преобладаю­щих морфологических изменений, основно­го клинического синдрома и особенностей течения [10]. Из прямых последствий ЧМТ чаще встречаются церебрально-очаговый и астенический синдромы, гидроцефалия с гипертензионным синдромом.

Рис.3. Визуализируется эпидуральная гематома левой лобно-височно-теменной области с выраженным масс-эффектом и дислокацией ве­щества головного мозга.

Среди больных с давностью травмы от 4 месяцев до 5 лет по сравнению с получившими ее пять лет назад в три раза чаще наблюдались вестибулярные нарушения (у 18,1 и 6%). Уменьшается и чис­ло больных с афазией (с 9 до 5,9%). Непря­мые последствия обычно формируются в ре­зультате легкой или среднетяжелой ЧМТ че­рез месяцы или годы после травмы [11]. При этом важно отметить, что даже после легкой ЧМТ в отдаленном периоде могут сохранять­ся различные нарушения со стороны нерв­ной системы. Примерно у 30% перенесших сотрясение головного мозга детей выявляет­ся посткоммоционный синдром, который ха­рактеризуется головной болью, головокруже­нием, нарушением сна, раздражительностью, повышенной утомляемостью, тревожностью, эмоциональной лабильностью, изменением поведения, вегетативной дисфункцией. При проведении специальных нейропсихологических методик выявляют снижение зритель­ной и слухоречевой памяти, внимания. Выра­женность психоневрологических нарушений в отдаленном периоде ЧМТ во многом определяется степенью ее тяжести в остром пе­риоде. Последствия ЧМТ оказывают значи­тельное негативное влияние на психическое развитие детей, обусловливая нарушения интегративной деятельности головного мозга и препятствуя полноценной школьной и соци­альной адаптации.

Цереброваскулярные нарушения, психи­ческие дисфункции, вегетативные дисфунк­ции, сочетание различных последствий требу­ют проведения коррекции с помощью медика­ментозной терапии. С этой целью в моно- или комплексной терапии широко применяются лекарственные средства, сочетающие в себе ноотропный эффект с выраженным антиасте­ническим и церебропротективным действием.

Одним из эффективных лекарственных препаратов, используемых в комплексной те­рапии последствий ЧМТ, является деанола ацеглумат (Нооклерин, «ПИК-ФАРМА», Россия») – современный ноотропный препарат комплексного действия, обладающий струк­турным сходством с гамма-аминомасляной и глутаминовой кислотами, рекомендован­ный к применению у детей с 10 лет [12–15]. Нооклерин, являясь непрямым активатором метаботропных глутаматных рецепторов (3-го типа), предшественником холина и ацетилхолина, влияет на обмен нейромедиаторов в ЦНС, обладает нейропротекторной актив­ностью, повышает энергообеспечение мозга и устойчивость к гипоксии, улучшает усвое­ние глюкозы нейронами, модулирует дезинтоксицирующую функцию печени [12–14]. В экспериментальных исследованиях показа­на высокая эффективность применения Нооклерина в качестве корректора гипоксических состояний, нарушений церебральной гемоди­намики и метаболизма при ишемических и реперфузионных повреждениях мозга [19]. Пре­парат прошел широкое и многоплановое изучение в крупных медицинских центрах России (на 800 больных 8-ми клиник), и полученные при этом результаты свидетельствовали о зна­чительном положительном влиянии Нооклерина на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства [15–18]. Пока­зано, что наиболее выраженную терапевти­ческую эффективность Нооклерин оказывает при астении (в 100% случаев), повышая актив­ность поведения в целом и улучшая общий то­нус и настроение [15], нивелируя таким обра­зом последствия ЧМТ.

Список литературы:

1. Организационно-экономические и управ­ленческие аспекты оказания медицинской по­мощи детям с черепно-мозговой травмой // Российский педиатрический журнал, 2010; 2

2. Лечение пострадавших детей с черепно-мозговой травмой //Клинические рекоменда­ции, г. Казань, 2015: 3.

3. Талыпов А. Э., Пурас Ю. В., Годков М. А. и др. Исследование уровня протеина S-100 бета у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой тяжести // Нейрохирургия, 2011; 1

4. Корниенко В. Н., Васин Н. Я., Кузьменко В. А. Компьютерная томография в диагностике че­репно-мозговой травмы. // М.: Медицина, 1987.

5. Крылов В.В., Пирадов М.А., Белкин А.А. и др. Шкалы оценки тяжести нарушений функ­ций центральной нервной системы // Интен­сивная терапия: Национальное руководство в 2-х т. под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; Т. 1: 325.

6. Wilson J. T., Pettigrew L. E., Teasdale G. M. Structured interviews for the Glasgow Outcome Scale and the extended Glasgow Outcome Scale: guidelines for their use // J Neurotrauma, 1998; Vol. 15: 573-585

7. Wright J. Glasgow Outcome Scale - Extend­ed // Encyclopedia of Clinical Neuropsychology / Kreutzer J. S., DeLuca J., Caplan B. eds.. - New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer Science+Business Media, 2011: ISBN 978-0-387-79947-6.

8. Петрухин А.С. Неврология детского возраста // Медицина, М., 2004 : 638, 644.

9. Артарян А.А., Банин А.В, Гаевый О.В.
Клиническая классификация черепно-мозго­вой травмы у детей // Методические рекомен­дации. М., 1991: 17.

10. Немкова С. А., Заваденко Н. Н., Щедеркина И. О., Попов В. Е., Колтунов И. Е. Совре­менные методы в комплексной реабилитации детей с последствиями инсульта, детским це­ребральным параличом и черепно-мозговой травмой //Фарматека, 2015; 11: 55

11. Макаров А. Ю. Последствия черепно-мозговой травмы и их классификация //Не­врологический журнал, 2001;6(2): 38–42.

12. Морозов П. В. Новый отечественный ноотропный препарат «Нооклерин» (обзор) // Психиатрия и психофармакология, 2003; 5 (6): 262–267.

13. Медведев В. Э. Новые возможности ле­чения астенических расстройств в психиа­трической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и психофармакотера­пия, 2013; 5 (4): 100–105.

14. Дикая В. И., Владимирова Т. В., Ники­форова М. Д., Пантелеева Г. П. Отчет НЦПЗ РАМН. М.,1992.

15. Попов Ю. В. Применение Нооклерина у подростков в качестве антиастенического средства // Психиатрия и психофармакотера­пия, 2004; 6 (4).

16. Александровский Ю. А., Аведисова А. С., Ястребов Д. В. и др. Применение препарата Ноо-клерин в качестве антиастенического средства у больных с функциональной астенией // Психиа­трия и психофармакотерапия, 2003; 4: 164–166.

17. Мазур А. Г., Шпрехер Б. Л. Отчет по применению нового лекарственного препара­та Деманол. М., 2008.

18. Сухотина Н. К., Крыжановская И. Л., Куприянова Т. А., Коновалова В. В. Нооклерин в терапии детей с пограничной психической патологией // Практика педиатра, 2011: 40–44.

19. Саврасова Т. В. Влияние ЛБК-149 и но-оклерина на некоторые метаболические пока­затели при ишемическом повреждении голов­ного мозга в условиях дислипидемии. Дисс. канд. мед. наук, 2005.

20. Медведев В. Э. Новые возможности ле­чения астенических расстройств в психиа­трической, неврологической и соматической практике // Психиатрия и психофармакотера­пия, 15; 4: 105.